| Antragsteller | |
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| Name Geb.datum Anschrift Telefon | |
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| Ehepartner: Name, Anschrift, Geb.datum | |
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| letzter gemeinsamer Wohnsitz | |
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| Daten der Trennung | |
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| Namen und Geburtsdatum der Kinder | |
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| Die Kinder leben bei | |
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| Regelung des Sorgerechts | |
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| Hausrataufteilung | |
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| weitere Verfahren anhängig? | |
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